被験者登録フォーム
今後、実験や調査に関してのご案内をご入力いただいた情報を基にご案内させていただきますので、出来るだけ正確にご入力ください。
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名前
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姓:
名:
ふりがな
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せい:
めい:
性別
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男性
女性
生年月日(年)
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2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
生年月日(月)
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生年月日(日)
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職業
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会社員
自営業
学生
パート・アルバイト
専業主婦
自由業
公務員
経営者・役員
その他
電話番号(ハイフンあり)
*
連絡先メールアドレス
*
連絡先メールアドレス(確認)
*
郵便番号
*
-
住所(都道府県)
*
--都道府県--
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所(市区郡~建物名、部屋番号まで全て記入してください)
*
車種名(普段よく使用しているお車の車名)※車種名が分からない、車を所有していない場合は【不明】、【未所有】などと分かるように記入してください。
*
運転歴
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1年未満
1年以上-5年未満
5年以上-10年未満
10年以上-20年未満
20年以上-30年未満
30年以上-40年未満
40年以上-50年未満
50年以上
運転免許がない
運転頻度
*
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ほぼ毎日
週4、5日
週2、3日
月に数回
年に数回
1年以上運転していない
運転したことがない
所有しているお車の装備(複数選択可)
*
カーナビゲーション
バックカメラ
ハンズフリー通話(電話を車両とBluetoothなどで接続して通話)
アダプティブクルーズコントロール(前車との車間距離を維持しながらクルマが自動的に追従走行する機能)
クルーズコントロール(設定した速度を一定速度で走行する機能)
前車との追突を防止する自動ブレーキ
クルマが車線を維持して自動走行する機能
車線逸脱を警告する機能
情報センターにアクセスして情報を得たり連絡をする機能
アイドリングストップ機能
わからない
車を所有していない
視力矯正(複数選択可)
*
なし(または裸眼可)
眼鏡
ソフトコンタクト
ハードコンタクト
弊社の被験者登録をどこで知りましたか?
*
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